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La gestion du dossier unique

Les contraintes réglementaires et les normes en vigueur dans le secteur social et médico-social drainent les établissements vers une même logique : améliorer en continu la qualité des prestations offertes aux bénéficiaires. C’est au cœur de cette dynamique que la notion de traçabilité prend tout son sens, notamment à travers la mémoire des éléments qui concernent directement le patient, son suivi médical, la nature de son accompagnement social. Les dossiers dans lesquels sont consignées par écrits les informations personnelles des bénéficiaires (des patients) sont soumis à des règles précises ; la première d’entre elles étant de regrouper l’ensemble des renseignements dans un unique dossier.

Un bénéficiaire, un lieu, un dossier

La notion de dossier unique est une notion qui englobe aussi bien le dossier patient (DPA) ou dossier patient unique informatisé (DPUI) que le dossier médical personnel informatisé (le DMPI) auquel la nouvelle réforme de l’assurance maladie réserve une place de choix. Il s’agit dans tous les cas de favoriser une coordination effective des soins et une généralisation des démarches qualité.
Le dossier unique, comme son nom l’indique, regroupe et formalise sur un même support l’ensemble des éléments se rapportant à une personne. De la même manière que le DMPI retrace l’historique des évènements liés à la santé d’un individu, le dossier unique patient ou le dossier unique bénéficiaire retrace l’historique de son parcours et des actions mises en œuvre pour le soigner ou l’accompagner au sein d’un établissement. Il est nominatif, c’est la raison pour laquelle les règles de confidentialité exigent des moyens d’enregistrement totalement sécurisés. Toutes les informations pertinentes, quelle que soit leur nature, sont regroupées dans un même lieu et dans un même dossier.
Au sein des établissements sociaux, le dossier du bénéficiaire fait l’objet d’une réflexion approfondie. Tout dossier est-il « communicable » ? A qui ? Sous quelles conditions ? Quel est son contenu ? Nous aborderons les réponses à ces questions au fil des paragraphes qui suivent en traitant la notion de dossier unique au travers des exigences Qualité et des exigences réglementaires.

Utiliser un seul dossier : les objectifs d’amélioration visés

Plusieurs points d’amélioration de la qualité des prestations sont ainsi visés :
·    Une meilleure continuité, sécurité et efficacité dans l’accompagnement
·    Une meilleure coordination des professionnels intervenant auprès du bénéficiaire (du patient) ; la prise en charge est d’autant plus efficace que les informations sont partagées et pertinentes. Les doublons seront ainsi évités et les stratégies d’accompagnement et/ou de soins parfaitement explicites ;
·    Une actualisation permanente des données insérées dans le dossier et représentant une aide à la décision
·    Une traçabilité des actes et des projets de la personne permettant une meilleure compréhension des situations (ou des pathologies). Notons que selon le manuel d’accréditation, le dossier patient a également un rôle juridique dans le cadre d’une recherche de responsabilités.

Les exigences Qualité dans le médico-social (manuel d’accréditation V1)

Le chapitre 4 du manuel aborde la gestion du dossier patient (DPA). Le dossier patient est défini comme un lieu de recueil et de conservation des données administratives, médicales et paramédicales concernant le patient accueilli.  « [Ce dossier] assure la traçabilité de toutes les actions effectuées [en amont du séjour et pendant le séjour, en lien avec les professionnels externes] »..
Le dossier patient est un dossier unique
Le DPA doit être complet, l’ensemble des dossiers regroupés dans un même lieu, à une date donnée ; « Unité de lieu, unité de temps, unité de dossier » pourrait-on dire. Le dossier unique regroupe le dossier médical, le dossier de soins infirmiers, ainsi que tous les autres dossiers (dossiers paramédicaux, dossier social etc.…) le dossier unique est, d’une part archivé dans l’établissement, d’autre part remis au patient à la fin de son séjour, sous forme papier ou sous forme informatique (envoyé par mail directement chez le patient ou téléchargeable avec un code d’accès auprès d’un hébergeur).

Rappel des références du DPA dans le manuel d’accréditation

Référence 1
« L’établissement définit et met en œuvre une politique du dossier patient dans l’ensemble des secteurs d’activité »
Référence 2
« La politique du dossier patient associe dans sa définition et sa mise en œuvre les instances et les professionnels concernés. »
Référence 3
« Les informations contenues dans le dossier patient sont soumises au respect des règles de confidentialité »
Référence 4
« La tenue du dossier patient permet une gestion fiable des informations »
Référence 5
« Le contenu du dossier patient permet d’assurer la coordination de la prise en charge entre professionnels et entre secteurs d’activité »
Référence 6
« La gestion du dossier patient est organisée de façon à assurer l’accès aux informations »
Référence 7
« Le dossier du patient fait l’objet d’un dispositif d’évaluation et d’amélioration continue »

Il est clair que la qualité de gestion du DPA induit avant tout une démarche managériale dont nous reparlerons plus avant. Par ailleurs, notons que le circuit du dossier est révélateur, au niveau de l’établissement :
·    De la qualité de l’organisation
·    Des niveaux de coordination
·    Du degré de communication avec le patient et ses proches

La gestion du dossier patient est un processus transverse

Le processus de gestion du dossier patient en tant que processus transverse implique l’ensemble des secteurs de l’établissement intervenant sur le dossier. Il appelle la définition d’une véritable politique de gestion où les responsabilités des différents intervenants sur la tenue du dossier sont clairement établies. L’implication du staff de direction (la direction, la CME, la direction des soins, la commission des soins infirmiers) est fondamentale ; elle est garante des modalités de tenue du dossier, de leur compréhension par l’ensemble des personnels et de leur évaluation.
L’organisation du circuit du dossier et les procédures d’archivage relèvent également d’un choix managérial annoncé ; l’efficience de ce circuit repose sur l’efficacité du  fonctionnement global de l’établissement.

Il n’est pas possible d’y insérer tout ce qui concerne le patient, trop d’informations non hiérarchisées nuiraient à la lisibilité du dossier. Il s’agit d’y porter les informations indispensables au suivi du patient et bien entendu aucune information concernant l’intimité de la personne. Le dossier patient comportera donc les informations médicales antérieures à l’arrivée du patient dans l’établissement, les informations médicales produites au cours du séjour (observations, comptes-rendus d’examens, prescriptions, lettres de sortie etc.…) les informations relatives aux soins paramédicaux ainsi que les informations concernant le dossier social du patient.
Le DPA est un outil fondamental de communication avec le patient
Il comporte la trace de la réflexion bénéfice/risque et favorise l’engagement du patient dans la stratégie diagnostique et thérapeutique choisie pour lui, selon le principe du consentement éclairé. Le DPA est accessible à tout moment. L’accessibilité du dossier a été depuis largement confortée par le décret du 4 mars 2002.

Les exigences de la loi 2002-3

La loi 2002-303 du 4 mars 2002 introduit dans le code de la santé publique l’article 1111-7 qui pose le principe du droit d’accès pour toute personne à toutes les informations concernant sa santé, informations ayant été recueillies et formalisées par des professionnels.
Précisons que la personne peut obtenir ces informations soit directement, soit par l’intermédiaire d’un médecin. Cette possibilité d’accès direct (article 1112-11) aux données du dossier implique une rigueur nouvelle dans la manière de rédiger et dans le choix des éléments qui doivent apparaître dans le dossier. (L’article R 710-2-2  définit la structuration du dossier et énumère la nature des différentes pièces qui doivent y figurer).
Nous retrouvons le même type de problématique dans les établissements sociaux au sein desquels la communication et le partage des informations avec le bénéficiaire et sa famille reste quelques fois un sujet délicat.

Les bonnes pratiques en matière de gestion du dossier unique dans le sectreur social

Le dossier social unique

L’ensemble des éléments du dossier du bénéficiaire est communicable au bénéficiaire ou à sa famille. Chaque écrit constitutif du dossier est rédigé de manière à pouvoir être communiqué. (Eviter toute acrobatie – qui serait contraire au texte de loi au demeurant - en constituant un double dossier par exemple.) N’oublions pas cependant que la transparence totale sur les éléments du dossier peut être néfaste pour la famille, certains éléments sont quelques fois susceptibles de créer des souffrances supplémentaires


ou être tout simplement mal compris. C’est la raison pour laquelle il est bon de respecter quelques règles :
-    Les éléments définitifs sont insérés dans le dossier du bénéficiaire.
-    Les éléments provisoires (notes des professionnels concernant des phases de diagnostic par exemple) sont éliminés.
-    Le dossier est protégé, son « stockage » bénéficie de dispositifs garantissant la confidentialité.
-    La transmission des éléments d’un dossier à un autre professionnel s’inscrit dans une démarche de secret partagé, néanmoins l’usager doit en être informé. Le professionnel doit également s’assurer que les conditions de la transmission offre toutes les garanties de confidentialité nécessaires.

Le véritable enjeu est managérial

Partage de l’information et travail en équipe

Les professionnels doivent nourrir le dossier du patient ou du bénéficiaire régulièrement et systématiquement, selon un formalisme imposé (il s’agit souvent de données informatisées ; dans le cas du dossier patient, l’informatique s’impose de plus en plus comme une évidence, comme la meilleure solution, celle qui permet de garantir la bonne information, au bon endroit, au moment où on la cherche.)
Il s’agit également de rédiger pour les autres et non pour soi, de renoncer aux notes manuscrites insérées dans le dossier telles quelles pour gagner du temps, bref, d’organiser la traçabilité de données de manière à ce qu’elles soient comprises par tous. Le dossier est construit pour le patient, autour de lui et non autour du professionnel. Il est donc essentiel d’accompagner la mise en place du dossier unique d’une démarche de réflexion d’équipe ; une culture où chacun évolue dans son univers de manière cloisonnée  pourrait représenter un véritable écueil.

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